فرم گزارش عوارض ناخواسته داروها (ADR)

ارسال گزارشهای عوارض ناخواسته دارو ها به صورت آنلاین
وارد کردن کد ملی و ایمیل اختیاری است
نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :

سن: *

جنس: *
    
باردار: *

وزن بیمار: *

شماره تلفن: *

محل سکونت: *

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده: *

تاریخ شروع عارضه دارویی: *

عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ *

سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...) *

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟ *
      
آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟ *
      
سرانجام عارضه دارویی: *
        
سایر موارد *

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ *
    
یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده: *

دارو(های) مشکوک به عارضه:

نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) *

مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) *

تاریخ شروع مصرف : *

تاریخ پایان مصرف: *

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : *

سایر داروهای مورد مصرف بیمار با ذکر مشخصات کامل فوق:

توضیحات *

مشخصات گزارشگر: *
        
سایر موارد

نام و نام خانوادگی گزارشگر: *

شماره نظام پزشکی : *

تلفن تماس: *

آدرس کامل پستی گزارشگر: *

تاریخ: *

پیوستن فایل اسکن شده فرم ADR *

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۰۶۵
 

< >